Стеноз аортального клапана

Стеноз аортального клапана обнаруживается у 25 % больных с хроническими заболеваниями клапанов сердца. Доля врожденного аортального стеноза среди прочих врожденных пороков сердца достигает 3-5,5%. При этом примерно в 13% случаев аортальный стеноз сочетается с другими врождёнными аномалиями сердца.

• Аортальный стеноз - что это
• Причины развития заболевания
• Симптомы и течение заболевания
• Диагностика аортального стеноза
• Основные принципы лечения
• Прогноз заболевания

Аортальный стеноз - что это

Аортальный стеноз или стеноз устья аорты представляет собой сужение отверстия аорты вследствие патологии полулунного (аортального) клапана и околоклапанных структур. В результате патологического процесса площадь отверстия аортального клапана уменьшается в несколько раз. Если у взрослого человека он составляет 3-4 квадратных сантиметра, то при аортальном стенозе может быть всего 1 кв.см и даже меньше.

Аортальный стеноз может быть врожденным и приобретенным, а в зависимости от локализации стеноза (сужения) - клапанным, подклапанным и надклапанным.

Причины развития заболевания

В зависимости от локализации стеноза причины развития порока различаются.

Клапанный аортальный стеноз

Имеет несколько причин развития

• Старческий аортальный стеноз

  Возникает вследствие отложения кальция в местах соприкосновения створок. Увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

• Ревматический аортальный стеноз

  Является следствием ревматизма и обычно сочетается с пороками митрального клапана и аортальной недостаточностью. Изолированно наблюдается очень редко.

• Двустворчатый аортальный клапан

  Аортальный клапан человека имеет три створки, которые открываются в сторону аорты. У 1-2% людей клапан аорты имеет две створки, но далеко не всегда это сопровождается какими-либо клиническими проявлениями и не мешает жить обычной жизнью. В некоторых случаев такое строение клапанного аппарата сопровождается стенозом или недостаточностью. Тяжелый аортальный стеноз обычно развивается в 40-60 лет, хотя первые симптомы могут появиться уже в детском возрасте.

• Врожденный аортальный стеноз

  Сужение аортального отверстия вследствие нарушений внутриутробного развития.

Подклапанный аортальный стеноз

Это врождённый порок сердца, связанный с особенностями анатомии подклапанного пространства. При этой аномалии под аортальным клапаном имеется мембрана с отверстием, которая вступает в контакт с передней створкой митрального клапана. Несколько реже препятствие кровотоку создает не мембрана, а мышечный валик в выносящем тракте левого желудочка.

Надклапанный аортальный стеноз

Достаточно редкая патология, при которой препятствие кровотоку располагается над клапаном в восходящей аорте. Иногда возникает вследствие отложения жиров при некоторых наследственных нарушениях обмена веществ, иногда входит в состав различных наследственных синдромов, таких как, например, синдром Вильямса.

Симптомы и течение заболевания

При аортальном стенозе гемодинамика обычно никак не нарушена, пока клапанное кольцо не уменьшается до величины, составляющей около 30% от нормальной. Соответственно и клинические проявления могут отсутствовать в течение долгих лет. Пациенты с аортальным стенозом сохраняют высокую трудоспособность, могут заниматься спортом.

Основными симптомами при декомпенсации заболевания являются:

• Одышка при физической нагрузке, которая постепенно нарастает по мере сужения клапанного кольца и постепенно ограничивают физическую активность пациента.
• Приступы стенокардии, которые провоцируются нагрузкой и исчезают в покое. Стенокардия при аортальном стенозе нередко воспринимается больным, как усиленное сердцебиение, поскольку преодолевая препятствие, сердце вынуждено увеличивать силу сердечных толчков.
• Обморочные состояния, которые обычно связаны со снижением мозгового кровотока во время нагрузки. Это происходит на фоне снижения артериального давления при фиксированном сердечном выбросе.

Аортальный стеноз формирует своеобразную аускультативную картину при выслушивании сердца. Это характерный шум изгнания сразу после 1 тона, который лучше всего выслушивается в области основания сердца, когда больной сидит, наклонясь вперед. Шум обычно распространяется по направлению к правой ключице и сонным артериям и имеет резкий или скрипящий характер.

Диагностика аортального стеноза

Для диагностики аортального стеноза используется целый ряд методов, обладающих различной информативностью.

Электрокардиография при митральном стенозе

На ранних стадиях заболевания изменения на ЭКГ нередко могут отсутствовать. По мере сужения клапанного кольца начинают определяться признаки гипертрофии левого желудочка, а затем и признаки перегрузки левого предсердия. В ряде случаев можно обнаружить нарушения атриовентрикулярной проведения в виде различной степени AV-блокады.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография органов грудной клетки позволяет уже на ранних этапах определить умеренное расширение сердца влево. В дальнейшем сердце имеет приобретает своеобразную аортальную конфигурацию.

Эхокардиографическое исследование

Наиболее информативно и позволяет не только диагностировать и оценить степень тяжести аортального стеноза, но и определить степень гемодинамических нарушений.

Основные принципы лечения

Сегодня нет лекарственного лечения, которое бы достоверно замедлило бы прогрессирование артериального стеноза. Пациентам назначают медикаменты для профилактики ишемической болезни сердца, поддержания синусового ритма, нормализации артериального давления, борьбы с сердечной недостаточностью.

Единственный радикальный метод - хирургическое вмешательство, однако поскольку оно всегда сопряжено с определенным процентом осложнений, врачу необходимо взвесить возможную пользу и риски. Для этого разработаны специальные критерии.

Существует несколько методов хирургического лечения аортального стеноза:

Баллонная вальвулотомия

Суть процедуры заключается в следующем. Через артерию в паху или руке до сердца вводится катетер со специальным баллонным устройством. Когда он достигает суженного клапана, баллон надувается, растягивая и раскрывая створки клапана. Затем баллон сдувается, и катетер и баллон удаляются.

Баллонную вальвулопластику применяют обычно у детей и молодых людей с врожденным аортальным стенозом. У пожилых пациентов процедура применялась как промежуточная операция перед заменой клапана. Однако ввиду того, что она приносит лишь временное облегчение и имеет определённый процент осложнений, чаще всего предпочтение следует отдать транскатетерной имплантации клапана, которая может быть выполнена с аналогичным хирургическим риском, но гораздо эффективнее.

Хирургическая замена аортального клапана

Техники протезирования клапанов сегодня отработаны досконально. Для этого используются как механические, так и биологические протезы. У молодых пациентов может быть выполнена операция Росса, при которой вместо аортального клапана устанавливается собственный клапан легочной артерии, а вместо последней биологический протез. Это очень эффективный подход, поскольку несмотря на сложность операции, клапан лёгочной артерии, установленный вместо аортального и подвергающийся мощному давлению, служит дольше, чем остальные клапана.

Транскатетерная (чрескожная) имплантация аортального клапана (TAVI)

Это менее инвазивный метод замены аортального клапана, показания к которому постоянно расширяются. Эндоваскулярное протезирование аортального клапана может быть востребовано в ситуациях, когда стандартное хирургическое пособие сопровождается высокими рисками. Например, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, таких как ХОБЛ, различная сосудистая патология, хроническими заболеваниями печени, онкология.

При транскатетерной имплантации замену аортального клапана выполняют через прокол бедренной артерии под рентгеновским контролем. Подключение к искусственному кровообращению и наркоз не требуются. Это позволяет уменьшить риск таких побочных эффектов, как кровопотеря, инфицирование послеоперационных швов, снизить интенсивность болевого синдрома во время пребывания в стационаре.

Прогноз заболевания

Аортальный стеноз длительное время никак не беспокоит человека, и больные зачастую даже не подозревают о его наличии. Когда стеноз уменьшается до критических размеров быстро наступает декомпенсация заболевания и его прогноз резко ухудшается вплоть до того, что с появления первых симптомов сердечной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет всего до 1 года. Смерть наступает либо внезапно от фибрилляции желудочков или коронарной недостаточности, либо постепенно вследствие стремительно прогрессирующей хронической недостаточности кровообращения.